Обсудим мазки. В данном случае мазки девушки. У меня есть три листка. Это будет общий анализ мазка, ПЦР на инфекции и посев на микоплазму и уреаплазму.
Итак, читаем мазочек. Здесь у нас 3 колонки – шейка матки, влагалище и уретра. Чем женский мазок отличается от мужского? У женщин мы можем взять мазок из трех мест, а иногда с четырех (из прямой кишки), у мужчины в основном берут из одного места – из мочеиспускательного канала. Вот когда я вижу такой мазочек, как здесь – здесь у нас только шейка матки и влагалище… Это не я брала этот анализ, я обычно беру из трех, потому что это правильно. Я всегда говорю: «Анализ взят не правильно». Почему? Потому что в мочеиспускательном канале у женщин есть такой цилиндрический эпителий, такой же цилиндрический эпителий есть в шейке матки. Соответственно, те микробы (гонорея, хламидии), которые хорошо и эффективно живут в шейке матки, они также обнаруживаются в мочеиспускательном канале. Поэтому анализ оттуда надо брать обязательно, если мы хотим качественную диагностику. Поэтому, если девушка приходит на прием, я начинаю у нее брать анализ, естественно, лезу в уретру. Она говорит: «Ой, как больно» Я говорю: «Сейчас будет один раз. Потом пописаешь больно, и все пройдет». Я говорю: «Что, вам никогда так не брали?» Она говорит: «Нет, никогда не брали». Какой я делаю вывод? Что ей ни разу правильно никто ничего не брал, и, возможно, диагностика правильно не была осуществлена.
Сейчас все всё знают. Обрабатываются хлоргексидином биглюконатом, спринцуют, чуть ли не стерилизуют у себя все там во влагалище. В мочеиспускательный канал залезть невозможно. Все ваши спринцевания снижают качество диагностики. То есть когда мы хотим поставить диагноз, мы должны видеть всё девственно чистое ваше состояние, как оно есть, без спринцеваний. Но часто физически это бывает невозможно. Женщина говорит: «Я так не могу ходить. Я же моюсь» и так далее. Уретра – это очень хороший показатель того, что есть на самом деле. Поэтому если женщина намыта-перемыта, и у нее вся флора там нарушена, уретра иногда – это бывает единственное место, где можно кого-то найти. А кого-то найти – это в ваших же интересах. Информация дороже денег и дороже времени. Поэтому знать, что я чем-то болею, если я действительно болею, лучше, чем думать, что я здоров, а на самом деле болеть.
Едем дальше. Флора смешана, во влагалище обнаружены ключевые клетки и приписочка – присутствует коккобациллярная флора. Значит, что это обозначает? Коккобациллярная флора – это такие маленькие клеточки, которые облепливают эпителий. И вот этот вот эпителий, на котором есть маленькие клеточки коккобациллярной флоры, и называются ключевые клетки. Вот такое состояние – ключевые клетки и коккобациллярная флора – чаще всего присутствует при бактериальном вагинозе. Я вам даже больше скажу, во многих руководствах это описано как патогномоничный признак, то есть признак безусловно нам указывающий на то, что это бактериальный вагиноз, на то, что там живет гарднерелла. Поэтому я вам и говорю про ПЦР диагностику. Вот ее ПЦР диагностика – гарднерелла отрицательна. А меня это не интересует, эта ПЦР диагностика. Меня интересует то, что есть в мазке – ключевые клетки, коккобациллярная флора. Всё, мне два раза говорить не надо. У этой девушки будет обязательно пролечен бактериальный вагиноз, она от меня живьем не уйдет.
Следующий момент – это лейкоциты. Как правило, при бактериальном вагинозе не бывает выраженного воспаления. То есть лейкоциты либо по нижней границе, но нормы их вообще нет. Лейкоциты в мазке женском – это всегда показатель воспаления. Если при бактериальном вагинозе обнаруживается воспаление, то это или не бактериальный вагиноз, или вместе с гарднереллой там еще присутствует и уреаплазма.
Что мы видим здесь? Итак, «влагалище 1-5», то есть это классика – от 1 до 5 (лейкоциты), при ключевых клетках, коккобациллярной флоре. Это классика бактериального вагиноза. Воспалительных элементов нет. То есть снаружи выделения есть, женщина чувствует дискомфорт, ей кажется, что там всё воспалено-перевоспалено, а в мазке воспаление мы не видим – лейкоциты по нижней границе в норме. Я напоминаю, у нас норма во влагалище, в шейке матки – лейкоциты 10-15.
В шейке матки у девушки лейкоциты 10-20. Как к этому относиться? Так 10 или 20 у нее лейкоцитов? Значит, что это значит? В некоторых полях зрения наш лаборант видит 10, в некоторых 20 – так и пишет – «от 10 до 20», где сколько. 20 – это уже много. Здесь бы я уже поискала, что там за воспаление такое в этой шейке матки, что у нее. Возможно, тут эрозия какая-то. Почему, откуда такое воспаление, откуда такие лейкоциты? В принципе, 20 для шейки матки – это не много. Это не какой-то невозможный гнойный процесс, это такое небольшое воспаление.
Очень многие гинекологи, особенно в консультации на лейкоцитоз 20-25 ни в шейке матки, ни во влагалище внимание не обращают, говорят: «Это нома, иди отсюда». Спокойно отправляют на всевозможные вмешательства, введение/удаление внутриматочной спирали, манипуляции на шейке матки и так далее.
Ели честно, то все-таки больше 15 лейкоцитов – надо уже смотреть, а почему лейкоциты. То есть, все-таки, откуда здесь воспаление. Вот поэтому будьте внимательны.
Смотрим ПЦР у этой же самой девушки. Оказывается, у нее микоплазма хоминис положительна. Значит, хламидия трахоматис отрицательна (хламидий нет), микоплазма гениталиум – нет, уреаплазма уреалитикум – нет, гарднерелла вагиналис (по ПЦР, как я уже сказала) – у нее нет, микоплазма хоминис – есть. Что это значит? Это значит, что (для меня это ничего не значит), что микоплазма хоминис и уреаплазма уреалитикум – это микробы, которые могут быть диагностированы только по посеву. То есть мы делаем посев на среде и смотрим, вырастает ли культура возбудителя на специфической среде, на такой среде, где если что выросла, то это будет только или уреаплазма уреалитикум или микоплазма хоминис, и ничего другого. И нас интересует не просто плюс/минус наличие или отсутствие рост возбудителя на среде, нас еще также интересует рост в титре. То есть это будет динамический рост, то есть это должен быть каждый день прирост – то есть возбудитель ведет себя активно, агрессивно, его болезнетворные свойства высоки, он на человеческий организм влияет. Тогда мы диагноз «микоплазменная инфекция» поставим. Только если в посеве будет обнаружен тот же микроб.
Если просто по ПЦР, диагноз «микоплазменная инфекция» не ставится. Почему? Потому что что такое ПЦР? ПЦР – это ДНК возбудителя. То етсь во влагалище этой женщины есть ДНК микоплазмы. И что? ДНК микоплазмы – это еще не микоплазменная инфекция. Вот в отношении микоплазмы и уреаплазмы такое положение.
Вот если бы здесь была положительна хламидия, то да – это хламидиоз. А что касается микоплазмы хоминис и уреапразмы уреалитикум, то нет. То есть это вот такие критерии ВОЗ, которые являются «золотым стандартом» диагностики. Для хламидия трахоматис это будет ПЦР, а вот для микоплазмы хоминис и уреаплазмы уреалитикум только посев.
Что касается микоплазмы гениталиум (такая вещь в себе), вроде как она к микоплазменной группе относится, но посевом ее высеять не можем, мы ее смотри также ПЦР, как и хламидии. Микоплазма гениталиум – инфекция очень токсичная, иногда она по токсичности, по скорости распространения и по вреду, который она оказывает на мочеполовой тракт мужчины и женщины, и степенью, которой она вызывает бесплодие, она напоминает хламидии. Поэтому если микоплазма гениталиум у вас обнаружена, здесь все же никакой посев не делается, и лечение назначается сразу же и быстрее.
Итак, у нас обнаружена микоплазма хоминис. Врач – молодец, врач умница, он говорит: «Я не верю». Берем посев. Приходит посев через 4-5 дней – обнаружен рост микоплазмы в титре 104, то есть то, что нам нужно. Только титр 104 является диагностическим. Только в титре 104 микоплазма будет вести себя как патоген, как микроб, как вредитель. Если бы было написано обнаружена микоплазма хоминис в титре меньше, чем 104 (здесь 103), то мы такой девушке, возможно, пролечили бы бактериальный вагиноз и взяли бы ее под наблюдение, и сказали бы: «Приходи месяца через три, еще раз возьмем посев». Возможно, там бы мы уже ничего не нашли.
Что мы видим дальше? Значит, «обнаружен рост микоплазмы хоминис в титре 104, уреаплазмы рост не обнаружен», и под титром микоплазма хоминис целый список антибиотиков. Вот, пожалуйста, «Азитромицин» – S, «Эритромицин» – R и так далее. Что это значит? Ниже написано «S» – это sensitive, то есть чувствителен, «R» – это resistant, то есть устойчивый. Вот, прочитали. S – sensitive, значит к «Азитромицину» чувствительна, давай лечить «Эритромицином». Зачем мне врач? Сам. Вот тут же написано, чем лечить, вот они, эти антибиотики. Оказывается, не тут-то было. И уреаплазма, и микоплазма, и хламидии, и все инфекции, передаваемые половым путем:
а) если они проявляются в сочетанном варианте, как у нас – и микоплазма, и гарднерелла, и еще какое-то воспаление в шейке матки, то они требуют дополнительных назначений;
б) если инфекция протекает с осложнениями – те же изменения на шейке матки, тот же аднексит, те же простатиты у мужчин, то это требует дополнительных мероприятий;
в) все инфекции, передаваемые половым путем, протекают со снижением местный защитных свойств в органах малого таза и у мужчин, и у женщин, поэтому мы их все назначаем вместе с иммуномодуляторами, вместе с противовоспалительными рассасывающими средствами.
Если по показаниям требуется не один антибиотик, а два, то мы назначаем два антибиотика. Как их назначать – вместе или по отдельности, что первое, что второе, в каких дозах, каким курсом, по сколько дней – все это будет зависеть от того, какой у вас анализ, какие у вас жалобы, и какие у вас изменения в каких местах. Вот в зависимости от этого и назначается курс, а не только потому, что здесь написано. То, что здесь написано – это для меня наводка, а курс я буду назначать уже исходя из своих знаний и из ваших жалоб. Вот поэтому, Боже вас упаси, самим себе назначать какой-либо курс.
